Em Cthulhu Realms, os jogadores tentam levar seus oponentes a insanidade ou possuirem mais sanidade que seus oponentes quando o deck de cartas chegar ao fim.

Cada jogador começa o jogo com um pequeno deck composto de iniciantes, capangas e seguidores, Cinco cartas do deck formam uma sequência de cartas disponíveis na mesa; com três ou mais jogadores, coloque três cartas disponíveis entre os pares de jogadores.

Cada turno, você começa com cinco cartas na mão, jogando estas cartas em ordem para colocar localizações em jogo, impulsionar sua sanidade ou reduzir a dos oponentes, colete poderes de conjurar para adquirir novas cartas e remover cartas do jogo. Você pode usar o poder de suas localizações uma vez por turno. No final de seu turno, descarte as cartas que restaram em sua mão, todas as entidades e artefatos que jogou.

Se você perder toda sua sanidade, você está fora do jogo. Se você é o único na mesa que manteve a sanidade, você venceu. Caso contrário, o jogo encerra quando deck de cartas terminar e quem tiver mais sanidade vence.